WNIOSEK
o odebranie odpadów zawierających azbest

1. Wnioskodawca (właściciel  nieruchomości): 

………………………………………………………………………………………………......
/imię i nazwisko/

…………………………………………………………………………………………………..
/adres, telefon kontaktowy/

1.	Miejsce wytwarzania odpadów zawierających azbest:

………………………………………………… nr ew. działki ………………………………..
2.	Rodzaj odpadów (płyty faliste /płaskie lub inny odpad zawierający azbest):

…………………………………………………………………………………………………..

4. Ilość odpadów (m2): …………………………………………………………………………

5. Źródło powstania (określić skąd odpad pochodzi – wymiana pokrycia dachowego/elewacji budynku):
…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

6.  Oświadczam ze wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

______________________
/data podpis właściciela działki/

Uwagi:
Wniosek należy złożyć w Sekretariacie Urzędu Gminy i Miasta w Żurominie Pl. Piłsudskiego 3, 09-300 Żuromin