……………………………………
Imię i nazwisko

……………………………………
Adres

……………………………………
Nr  telefonu

OŚWIADCZENIA

	Ja niżej podpisany przystępując do Programu usuwania i utylizacji odpadów zawierających azbest zobowiązuję się do dnia 30.10.2011 roku umożliwić demontaż,  odbiór 
i utylizację materiałów zawierających azbest.

……………………………………
Imię i nazwisko