|
WZÓR ZGŁOSZENIA KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH
Zgłoszenie kandydata(ów)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)* w gminie.................................. w wyborach do Parlamentu Europejskiego
(nazwa gminy)
zarządzonych na dzień 7 czerwca 2009r.
Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego
.............................................................................................................................................................
(nazwa komitetu)
zgłaszam kandydaturę(y):
1) ..................................................................zamieszkałego .............................................
(imię i nazwisko kandydata) (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL .............................. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr.......... w ....................................................................
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ............................................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
........................ .......................................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
2) ..................................................................zamieszkałego .............................................
(imię i nazwisko kandydata) (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL .............................. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr.......... w ....................................................................
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ............................................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
........................ .......................................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
3) .................................................................. zamieszkałego ............................................. (imię i nazwisko kandydata) (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL .............................. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr.......... w ....................................................................
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ............................................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
........................ .......................................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
4) ..................................................................zamieszkałego ............................................. (imię i nazwisko kandydata) adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL .................................. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr.......... w ....................................................................
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ............................................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
........................ .......................................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
5) ..................................................................zamieszkałego ............................................. (imię i nazwisko kandydata) (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL .................................. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr.......... w ....................................................................
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ............................................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
........................ .......................................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
6) .................................................................zamieszkałego ............................................. (imię i nazwisko kandydata) (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL .................................. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr.......... w ....................................................................
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ............................................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
........................ .......................................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
.. ....................................
(podpis zgłaszającego)
............... ........................................................
(data) (czytelnie imię, nazwisko, funkcja)
| 
