|
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych, w wyborach
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień 9 – 10 - 2011 r.
|
Nazwa komitetu wyborczego |
|
|
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje
(zaznaczyć właściwe) |
pełnomocnik wyborczy
|
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
|
|
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji |
|
Imię
|
Drugie imię
|
Nazwisko
|
|
Adres
zamieszkania: |
Powiat
|
Gmina
|
Miejscowość
|
|
Ulica
|
Nr domu
|
Nr lokalu
|
Poczta
|
Kod
pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer
telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w |
|
Nazwa
miasta/gminy |
|
|
Wykaz kandydatów na członków komisji |
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr |
|
w |
|
Imię
|
Drugie imię
|
Nazwisko
|
|
|
Adres
zamieszkania |
Gmina
|
Miejscowość
|
Ulica
|
|
|
Nr domu
|
Nr lokalu
|
Poczta
|
Kod
pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|
Numer ewidencyjny
PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer
telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
.......................................dnia..................2011 r. .............................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....................................... dnia ..................2011 r. ...........................................................................
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA:
- pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na posłów, posłów do Parlamentu Europejskiego lub zarejestrowany został kandydat na Prezydenta Rzeczypospolitej, albo senatora;
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
|
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie |
|
Data zgłoszenia |
|
|
_ |
|
|
_ |
2 |
0 |
1 |
1 |
Godzina zgłoszenia |
|
|
: |
|
|
|
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) |
| 
